Др. Пфеффер: Современные технологии лучевой терапии
Отделение радиотерапии клиники Ассута входит в 1% лучших в мире. Подробнее в интервью Главного онколога Ассуты.
Меня зовут Рафаэль Пфеффер, я заведую институтом онкологии медицинского центра Ассута в Тель-Авиве. Мой опыт в медицине и онкологии насчитывает почти 40 лет. Я закончил Медицинский Факультет при больнице Хадасса, Иерусалимского Университета. После этого, прошел двухгодичную стажировку (Fellowship) при Академической Больнице Гарвардского Университета в Бостоне (США). После этого, я около полугода преподавал при клинической больнице Мичиган, США. Я принимаю активное участие в работе ведущих международных ассоциаций радиотерапии Astro (США) и Estro (Европа), веду множество клинических исследований.
Я считаю, что современная радиотерапия позволяет достигать намного более высоких результатов, чем раньше, при этом с меньшими побочными явлениями. Наша цель – излечить болезнь, не нанося при этом пациенту дополнительных сложностей и проблем, связанных с процессом лечения.
Больница Ассута обладает современным институтом онкологии, который позволяет проводить химиотерапию по самым современным протоколам. Отделение дневного стационара, обладающее всем необходимым оборудованием для обеспечения максимального комфорта пациентам, проходящим амбулаторное лечение. Химиотерапевтический стационар для пациентов, которые не могут получать лечение амбулаторно или для пациентов, страдающих от сильных побочных явлений. В составе института отделение радиотерапии, обладающее двумя самыми современными на сегодняшний день ускорителями NOVALIS. Оба ускорителя позволяют проводить протоколы высокоточной радиотерапии, а также проводить Компьютерную Томографию (KT) во время сеансов облучения для уточнения местоположения опухоли, а также дополнительное оборудование, позволяющее достигать точности более чем в 1мм в области облучения опухоли.
Наиболее распространёнными видами опухолей, которые мы лечим в отделении радиотерапии, являются: рак молочной железы, рак простаты, рак легких и другие более и менее распространённые типы опухолей. Также мы лечим опухоли головного мозга, опухоли шеи и головы – то есть все, что требует облучения. В целом, кроме детских опухолей мы занимаемся всеми видами онкологических заболеваний, требующих облучения.
Мы лечим как конвенциональными протоколами, т.е. ежедневные фракции облучения в течении 5 — 8 недель, так и радиохирургическими протоколами – т.е. высокодозное направленное на опухоль лечение. Радиохирургия используется при лечении опухолей головного мозга, легких и других видов заболеваний.
Остановимся подробнее на лечении рака молочной железы. Пациентка с подозрением на рак молочной железы на первом этапе проходит обследование. Проводится биопсия, позволяющая нам получить информацию и типе опухоли, о лимфоузлах, о биологическом типе опухоли и после этого на общем онкологическом консилиуме мы обсуждаем каждый случай. В консилиуме принимают участие хирург, рентгенолог, онколог-химиотерапевт, онколог-радиотерапевт. Целью консилиума является выбор оптимального протокола лечения с точки зрения химиотерапии и радиотерапии.
Мы также можем облучать опухоль во время проведения операции, этот метод подходит для пациенток с малыми опухолями и низкой опасностью вовлечения подмышечных лимфоузлов. В таких случаях мы можем определить местоположение опухоли и подать единичную дозу облучения во время проведения операции, чтобы пациентке больше не нужно было приходить на облучение. Данный метод называется INTRABEAM и мы уже обладаем существенным опытом в данном лечении, данный протокол очень успешен для тех пациенток, которым он подходит.
Большая часть пациенток все же получает стандартное удаленное облучение, в таких случаях мы даем лечение по общемировым протоколам, 15 – 25 фракций облучения, в зависимости от степени вовлеченности лимфоузлов.
Как я сказал ранее, важный аспект при лечении рака молочной железы, чтобы лечение проходило комфортно и без побочных явлений. Например, один из моментов, который мы изучили на своем опыте за последние 30 лет в том, что если пациентка получает облучение на молочную железу, особенно если это на левую сторону вблизи сердца, то сердце может пострадать. Поэтому каждой пациентке, которая должна пройти в нашей больнице облучение на левую молочную железу, выполняется особо тщательная симуляция радиотерапии. Первый раз мы выполняем симуляцию, когда пациентка обычно дышит, а второй, когда пациентка задерживает воздух в легких. Во многих случаях задержка воздуха отдаляет сердце от района облучения. Я могу показать вам на данном слайде, здесь женщина обычно дышит и можно видеть, что сердце очень близко к молочной железе и крайне сложно отделить данные участки. А на втором снимке женщина задержала воздух и это отдалило сердце от молочной железы и можно облучать без опасности нанести ущерб сердцу. Это стандартная практика для подобных случаев, во время самого сеанса радиотерапии ускоритель синхронизирован и пациентка может получать облучение без опасности нанести ущерб сердцу.
В тех случаях, когда даже задержка дыхания не помогает отдалить сердце от молочной железы мы проводим облучение в положении лежа на животе. На данном слайде видно тело пациентки, это специальное приспособление, позволяющее даже в случаях близости сердца к границам грудной клетки облучать молочную железу без опасности нанести ущерб сердцу. Поэтому в каждом случае мы подбираем индивидуальное решение в соответствии с особенностями анатомии пациентки.
В Ассуте мы достаточно много выполняем облучение по протоколу Integrated Boost. В радиотерапии принято подавать определенную дозу облучения на молочную железу (с или без облучением лимфоузлов) и добавлять дополнительное облучение на очаг опухоли. В прошлом мы давали 25 фракций на молочную железу и дополнительно 8-10 фракций на очаг опухоли (так называемый boost, т.е. «дополнительное усилие»). Уже 2-3 года мы с прекрасными результатами выполняем boost во время общих 25 фракций, экономя при этом 8 дополнительных сеансов пациентке. Поскольку вся наша аппаратура компьютеризирована и полуавтоматическая мы способны ежедневно подавать равную дозу облучения на всю молочную железу и дополнительную дозу облучения на очаг опухоли. Это позволяет нам сократить продолжительность облучения с 7 до 5 недель. В случаях более пожилых пациенток, которым не нужно облучать лимфоузлы, мы способны провести все лечение даже за 3 недели.
Еще один пример – лечение рака предстательной железы. Мы используем новые техники радиотерапии для подачи высоких доз удаленного облучения на простату. Теперь лечение, которое ранее длилось два месяца теперь можно выполнить за один месяц. Для данного лечения используется техника 360-градусного облучения IMRT или RapidArc, когда ускоритель вращается вокруг пациента. На примере можно увидеть, как лучевые пучки «открываются и закрываются» во время вращения установки по заранее разработанной компьютерной программе. Это позволяет нам подать однородную дозу облучения на лимфоузлы и саму простату. В данном случае у пациента увеличены лимфоузлы и есть опасение, что они затронуты заболеванием. Данному пациенту было проведено специальное исследование ПЭТ-ПСМА (простатический специфический мембранный антиген), которое подтвердило рак в лимфоузлах. В данном случае, также как и в случае с раком молочной железы, мы подаем более высокую дозу на очаги активного заболевания и меньшую дозу на незатронутые болезнью лимфоузлы.
Еще пять лет назад пациент, получающий облучение простаты, страдал от множества побочных явлений таких как жжение при мочеиспускании, запоры и.т.д. Часть этих проблем беспокоили и в долгосрочной перспективе. На сегодняшний день большинство наших пациентов заканчивают лечение практически без побочных явлений. Именно это я подчеркивал в начале – вылечить болезнь без побочных явлений.
Дополнительные примеры сложных протоколов радиотерапии — это опухоли шеи и головы, и опухоли легких, которые необходимо облучать вместе с химиотерапией. В обоих случаях мы способны выполнить высокоточную радиотерапию. Я сейчас покажу вам на примере. Это пример пациента с опухолью легких, получившего стереотаксическое абляционное облучение (SART — радиохирургия). Это опухоль легкого. За три сеанса радиотерапии без операции опухоль была полностью уничтожена и исчезла. Есть немало пациентов с небольшими опухолями легких, которые прошли подобное лечение 3-5 лет назад, и на сегодняшний день они живы и здоровы без каких-либо симптомов болезни. Безусловно, большую часть опухолей легких удаляют с помощью операции, но есть немалый процент пациентов, для которых операция на легких может быть опасна и поэтому на сегодняшний день принять использовать радиохирургию. Например, пациентам старше 75 лет с начальной опухолью легких без вовлечения лимфоузлов принято проводить радиохирургическое лечение. При этом шансы на выздоровление 80% — 90%.
Вот дополнительный пример пациентки, которая ранее прошла облучение легких по подобному протоколу. Через год у нее был обнаружен метастаз в печени, можно увидеть это снимке. По той же технологии RapidArc мы дали 360-градусное облучение очень высокой дозой на опухоль печени без ущерба для самого органа, тем самым уничтожив опухоль. Та же пациентка через несколько месяцев. Мы видим, что печень уже чистая, но на ПЭТ-КТ обнаружилась метастаза в забрюшинном лимфоузле. Опять мы использовали ту же тактику RapidArc. Это было почти три года назад и пациентка на данный момент здорова, несмотря на то, что у нее были метастазы.
То есть на сегодняшний день радиотерапия и радиохирургия способны вылечивать как первичное, так и в некоторых случаях распространенное онкозаболевание.
По статистике лечения рака молочной железы мы знаем, что при проведении лампэктомии (органосохраняющее удалении опухоли) в сочетании с химиотерапией, шанс рецидива болезни составляет до 30%. При добавлении радиотерапии, мы смогли снизить шанс рецидива заболевания до 5%-8%, то есть успешность современного комбинированного лечения выше 90%.
При правильном облучении опухоли простаты на сегодняшний день мы добиваемся таких же результатов, как при хирургической операции по удалению простаты. Поэтому пациент может сам выбирать, какой из видов лечения ему наиболее подходит. Если пациент здоров и молод, то хирургическая операция — это хороший вариант. Если же пациент пожилой, или из-за состояния здоровья есть опасность операционного вмешательства, или опухоль более агрессивная и есть опасения, что она вышла за пределы простаты – то радиотерапия является наиболее эффективным способом лечения, дающим лучшие результаты.
Я считаю очень важным, что наш институт онкологии обладает профессиональной командой онкологов, каждый из которых имеет узкую специализацию в радиотерапии или химиотерапии. Наше отделение физики (необходимое для расчета и программирования каждого облучения), возможно, лучшее в мире на сегодняшний день. Каждый раз проходя международную аккредитацию нас признают в числе 1% лучших отделений радиотерапии в США и Европе. Я вижу радиотерапию некой цепью, каждое из звеньев которой ответственно за успех всего лечения.
Есть еще один момент, который я хотел отметить. Я верю, что каждое отделение радиотерапии делает все возможное с медицинской точки зрения для успешного лечения пациентов. Мы же в Ассуте уделаем огромное внимание не только медицинскому качеству лечения, но и комфорту пациента. Наша концепция заключается в том, что пациент находится в центре всего процесса. Для нас очень важно, чтобы пациенты комфортно себя чувствовали, мы стараемся максимально точно соблюдать расписание сеансов лечения. У каждого пациента есть четкое расписание всего курса лечения, по которому он в заранее назначенные часы приходит и получает облучение. Несмотря на то, что ежедневно мы обслуживаем около 120 пациентов, благодаря соблюдению расписания редко можно увидеть в зале ожидания более 2-3 человек, ожидающих облучения.
У нас также есть дополнительная помощь для пациентов, включающая физиотерапию, помощь психологов и социальных работников (в том числе и русскоязычных) и.т.д. Все это позволяет пациентам поддерживать высокое качество жизни во время лечения и после него, чтобы они выходили от сюда здоровые и счастливые, быстро забывали про лечение и возвращались к обычной жизни.
Кибер-Нож – это одна из техник радиохирургии, способная выполнять процедуры, о которых я говорил ранее. Мы в Ассуте приняли решение не приобретать Кибер-Нож по нескольким причинам. Во-первых, Кибер-Нож менее точен, чем имеющиеся у нас аппараты. Наши аппараты NOVALIS перед каждым сеансом облучения выполняют КТ для подтверждения топографии опухоли и места облучения. Я покажу вам пример – это больной с опухолью легкого, которая находилась близко к позвонку. Это КТ симуляции (процедура разметки, проводимая до начала курса радиотерапии). А это – уже КТ выполняемое каждый день перед сеансом облучения. Таким образом мы можем быть уверены, что местоположение предельно точное. В установке Кибер-Нож нет встроенного КТ, и процедура настройки выполняется при помощи двух рентгеновских снимков, что с моей точки зрения менее точно. Дополнительное преимущество установленных у нас аппаратов NOVALIS в том, что, например, опухоль легкого можно облучить за три сеанса продолжительностью в 3-4 минуты каждый. Кибер-Нож выполняет это за час. И чем дольше сеанс облучения, тем он менее удобен для пациента. Пациент двигается и поэтому лечение менее точное. Мы проверили у себя в отделении, что пациент может неподвижно лежать даже пять минут, и этих пяти минут нам достаточно для высокоточного облучения. При такой технологии нет необходимости в постоянных перепроверках топографии во время проводимого сеанса. Поэтому, я считаю двумя важными преимуществами NOVALIS по отношению к Кибер-Ножу наличие встроенного КТ и более кратковременные сеансы лечения, которые более удобны для пациентов и одновременно способствуют обеспечению высокой точности. С точки зрения мощности и доз подаваемого облучения оба аппарата одинаковы, кроме описанных преимуществ NOVALIS.
