Проф. Мацкин: Современное лечение рака простаты
Лечение рака простаты: брахитерапия, операция или удаленная лучевая терапия? Подробнее в интервью главного уролога ЦКБ Тель-Авива.
Здравствуйте, в первую очередь я хочу представиться – меня зовут Хаим Мацкин, я профессор кафедры урологии Тель-Авивского университета, заведую отделением урологии в МЦ «Сораски», Тель-Авив. Несколько слов о моем образовании – 35 лет тому назад я окончил медицинский факультет Иерусалимского университета. Стажировку прошел в Тель-Авиве (МЦ «Сораски»). По окончании стажировки, прошел дополнительную двухгодичную стажировку в США, так называемый «fellowship», по специализации урологическая онкология или сокращенно уро-онкология. Обучение проходило в Мемфисе и в Майами, США у одного из ведущих в то время врачей – профессора Соловей, у него я и прошел специализацию.
На протяжении многих лет я изучаю предстательную железу – ее доброкачественные и злокачественные новообразования (рак предстательной железы). Как с точки зрения наблюдения за развитием новообразований, так и с точки зрения изучения и применения способов лечения рака простаты и других ее заболеваний.
Сегодня я хотел бы поговорить о раке предстательной железы. В этой области за последние 30 лет произошла настоящая революция – появился анализ крови на ПСА (онкомаркер предстательной железы), позволяющий провести раннюю диагностику и, как следствие, дающий нам возможность раннего реагирования на заболевание. Если еще 20 лет назад большинство пациентов было диагностировано на поздних стадиях заболевания и наши лечебные возможности были очень ограничены рамками гормональной и системной терапии, то сегодня результаты анализа крови и, как следствие, ранняя диагностика дают нам возможность врачебного вмешательства на тех стадиях заболевания, где мы можем полностью вылечить больного, а не заниматься симптомами поздних стадий рака, ограничиваясь облегчением боли и страданий пациента.
Говоря о ранней диагностике, в первую очередь я имею в виду анализ крови на ПСА, но для правильной оценки его результатов необходим опыт. Не всегда высокий показатель требует продолжения обследования. В некоторых случаях можно ограничиться отслеживанием процесса. Не менее важно знать, что в случае принятия решения о биопсии, есть несколько разных вариантов ее проведения. Обычно биопсию проводят под контролем УЗИ через анус (трансректально), но существует также возможность более прогрессивного способа, после проведения МРТ, дающего возможность точного определения месторасположения опухоли в простате, биопсию проводят через кожу (трансперинеально). Поэтому квалификация врача имеет огромное значение, когда речь идет о раке предстательной железы. Уже на стадии диагностики многое зависит от правильной интерпретации результатов ПСА и точного выполнения биопсии.
Говоря о лечении рака предстательной железы в 2015 году, мы имеем в виду не только операционное вмешательство, проводимое различными способами (лапароскопически, с помощью робота-хирурга или другими) в процессе которого необходимо удалить железу и заново присоединить мочевой пузырь к мочеточнику. Вне зависимости от выбранного способа операции, результат будет одним и тем же – удаленный орган и новое соединение — соответственно и побочные явления будут одинаковыми. Это проблемы недержания мочи и нарушение сексуальной функции. Поэтому идет постоянный поиск альтернативного лечения. На протяжении многих лет единственной альтернативой операции было внешнее облучение.
В 1983 году, более 30 лет назад, была внедрена технология внутреннего облучения, которая носит название брахитерапия (в переводе с греч. «с близкого расстояния»), в отличие от телетерапии («с дальнего расстояния») — внешнего облучения. Преимуществом внутреннего облучения – брахитерапии – является то, что она носит разовый характер, в отличие от двухмесячного курса внешнего облучения, а также возможность получения вдвое большего объема облучения, чем за двухмесячный курс внешнего облучения, т.к. источник излучения вводится непосредственно в простату. В свою очередь это повышает шансы полного выздоровления. Как я уже говорил, мы как бы «соревнуемся» с операционным лечением. Наша цель при этом – добиться тех же результатов лечения, как и при операции, но с меньшими побочными эффектами.
Из-за глубокого интереса к проблемам предстательной железы, а также благодаря тому, что на протяжении многих лет я наблюдал пациентов после операций, проведенных мной или другими врачами, и страдающих от набора побочных эффектов, далеких от желаемого результата, я начал практиковать брахитерапию в Израиле уже около 20-ти лет назад как в рамках государственной медицины, так и в частной практике. На сегодня мой опыт в этой сфере насчитывает около 1900 случаев за последние 18-19 лет. Это высокий показатель, в том числе и на международном уровне.
Брахитерапия – это разновидность радиотерапии. Она подходит не всем пациентам. Для начала необходимо выяснить нуждается ли больной в данном лечении в принципе? В нынешнюю эпоху ранней диагностики часть пациентов, пусть и незначительная, может ограничиться постоянным наблюдением у врача. После принятия решения о необходимости брахиотерапии, необходимо удостовериться, что она подходит для больного. При этом учитываются такие технические показатели как размер предстательной железы, ее строение, перенесенные ранее операции и, разумеется, результаты биопсии, по которым мы определяем риски для больного. Брахитерапия может быть единственным назначенным лечением — это называется монотерапией. При этом пациент приходит утром и уходит домой после обеда. Через 36-48 часов он возвращается к повседневной жизни. Но в 10-15% случаев, больной нуждается в дополнительном внешнем облучении, в основном из-за менее благоприятных индивидуальных характеристик заболевания. Так как нашей целью является максимальное увеличение шансов больного на полное выздоровление, то, в отдельных случаях, я принимаю решение сочетать внутреннее и внешнее облучение и, иногда, добавляю непродолжительную гормональную терапию.
В конечном счете, я должен достигнуть более чем 95% вероятности полного выздоровления для пациента. Как уже было сказано, такого результата можно добиться как с помощью монотерапии (исключительно внутреннего облучения – брахитерапии), так и сочетая несколько способов лечения в случаях, когда медицинские показатели пациента менее оптимистичны.
На основе 18-летнего опыта, сегодня мы можем говорить об около 97% вероятности выздоровления при монотерапии и около 98% вероятности выздоровления как раз в тех более сложных случаях, при которых применялось сочетание процедур, так как сочетание, разумеется, делает возможным получение дополнительного внешнего облучения и потому более эффективно для лечения.
Побочные эффекты гораздо более приемлемы, чем при операции. Нет бесконтрольного мочеиспускания, которого так боятся мужчины. Некоторые расстройства мочеиспускания присутствуют на протяжении нескольких месяцев, как результат облучения, но все же полная потеря контроля над мочеиспусканием в этом случае отсутствует совершенно, так как не проводится удаления органа с последующим подсоединением мочеточника к мочевому пузырю.
Что касается секса, то в наш высокотехнологичный век, разницу составляет не столько процентное соотношение осложнений (при брахитерапии они составляют около 35%, а после операции – 40-45%). Главное отличие заключается в возможности решения проблемы после операции или перенесенной процедуры. Если после операции развивается импотенция, то вероятность того, что препараты, которые мы используем (такие как «Виагра», «Сиалис», «Левитра») помогут больному не превышает 30-35%. При этом после облучения, особенно внутреннего, из-за иного механизма повреждения нерва, согласно статистике и моей личной практике, можно говорить о 75% пациентов с положительной реакцией на лечение. Поэтому, учитывая возможный прием препаратов, после курса облучения остается совсем немного пациентов с проблемами сексуальной функции, в отличие от более чем 25% больных, не нашедших решения этой проблемы после операции.
Идеальный пациент для процедуры брахитерапии – это пациент со средним объемом опухоли, то есть с показателем ПСА до 20 (в этом случае применима монотерапия). Больным с показателем ПСА более 20 скорее подойдет не монотерапия, а сочетание процедур, так как объем опухоли в их случае выше. Что касается результатов биопсии, то степень агрессивности опухоли оценивается по шкале Глиссона. Во всем мире принято различать оценку по Глиссону показателями от 2 до 10, при этом большинство пациентов при биопсии получают оценку от 6 до 10. При оценках в 6-7 баллов, пациенту подходит брахитерапия: при небольшой опухоли – монотерапия, при опухоли большего размера – сочетание процедур. С технической точки зрения, по истечении 1-2 лет после операции на простате можно проводить брахитерапию. Те, кто перенес операцию недавно, не подходят для брахитерапии, так как раны еще не зажили, даже в том случае, когда речь идет о внутренней эндоскопической операции.
Я лично провожу всем своим пациентам трансректальное УЗИ, даже в том случае, если проверка уже была выполнена в другом месте, не только для того, чтобы убедиться в размере простаты (основываясь на полученных замерах, мы определяем количество и мощность радиоактивных частиц), но и для оценки строения железы. Слишком большая простата с технической точки зрения не слишком подходит для внутреннего облучения и поэтому 60-70-граммовая железа не подлежит брахитерапии. В таком случае сначала надо уменьшить объем простаты с помощью лекарственной терапии до 50 грамм и ниже.
В 2015 году большинство пациентов проходят исследование МРТ. Если исследование показывает опухоль, расположенную в простате или задевающую капсулу железы, то она подлежит лечению брахитерапией. В случае, когда опухоль выходит за пределы капсулы – можно добавить внешнее облучение. Так что при определении тактики лечения принимают во внимание показатели ПСА, результаты биопсии, а также результаты МРТ, которые являются большим подспорьем в принятии правильного решения. Как уже было сказано, после первичной консультации и получения результатов всех проверок, я лично провожу трансректальное УЗИ и только после этого принимаю окончательное решение.
Показатель ПСА, доступ к которому мы получили более 20 лет назад, привел к революции из-за легкости (иногда невыносимой) в диагностике рака предстательной железы. Это перевернуло всю урологию. Как только появилась возможность анализа, все захотели его выполнить. Это легкая, безболезненная процедура забора крови и все мужчины хотели ее пройти. Позже выяснилось, что если делать эту проверку всем мужчинам, в любом возрасте, то иногда мы можем начать «катить снежный ком», т.е. рекомендовать пациенту пройти ненужную биопсию и иногда даже получить диагноз рака, когда лучше было бы этого избежать, особенно если речь идет о пожилых и очень больных людях. Поэтому сейчас мы предлагаем пациентам пройти анализ крови на показатель ПСА только после подробного разъяснения смысла этой проверки. Я, например, предлагаю ее мужчинам в возрасте от 45-50 и до 70-75 лет. В более молодом возрасте заболевание практически не встречается, а после 75 лет в проверке нет смысла, так как даже если будет обнаружен рак, вряд ли будет проведено его лечение. Следовательно, возрастная группа риска – это примерно 50-75 лет. Стоит отметить еще одну группу риска – члены семьи пациента заболевшего раком предстательной железы. У этого заболевания есть пока невыясненная до конца генетическая природа, выраженная в наследственности. Мужчина, в семье которого у отца, брата или дяди было диагностировано онкологическое заболевание простаты, попадает в группу повышенного риска (примерно в 2,5 раза). В таких случаях проверка обязательна и, что очень важно, стоит начать проводить анализ крови с более молодого возраста – примерно 40-45 лет. Если два члена семьи диагностированы, например отец и дядя, что нередко, то шанс заболеть увеличивается в 6-7 раз и это уже очень высокий шанс. Поэтому члены семьи пациента должны проходить регулярные проверки. Что же касается всех остальных, то человек заинтересованный, наслышанный о болезни, испытывающий страх перед возможностью заболевания и желающий провериться может проходить регулярные анализы крови на ПСА в возрасте между 45-50 и 70-75 лет.
Операция по удалению предстательной железы может проводиться разными способами. Сегодня наиболее распространенным из них является операция при помощи робота-хирурга «Да Винчи», произведенного фирмой «Intuitive». Робот состоит из четырех так называемых «рук», проникающих сквозь небольшие (около 2 см) отверстия в полость живота. При этом оперирующий врач, который может находиться в той же комнате или за ее пределами в более удаленном месте, проводит операцию, управляя системами робота. Нужно понимать, что не робот выполняет операцию, а врач и крайне важно, чтобы он обладал всеми необходимыми навыками и опытом по использованию робота-хирурга. Большим плюсом этой системы, является в первую очередь то, что способность четырех «рук» совершать манипуляции в брюшной полости намного выше, чем при лапароскопической операции и даже выше, чем у руки человека.
Не менее важно то, что все видно гораздо лучше, есть возможность увеличения картинки, что для человеческого глаза невозможно. Картина оперируемого участка объемна, увеличена и очень ясна, а приборы дают возможность легкого проведения операции. Кроме того, врач-хирург не устает в процессе операции – он просто сидит на стуле. Это очень важно, так как усталость после многих часов работы дает о себе знать на каждом следующем пациенте. И поэтому факт того, что использование робота облегчает работу врача, должен иметь значение и в глазах пациента.
По моему мнению, в 2015 году роботизированная операция – это не просто модно, а действительно приводит к лучшим результатам, как в теории, так и на практике. Не стоит забывать, что речь идет о той же операции по удалению органа, осложненной необходимостью заново присоединить мочевой пузырь к мочеточнику, но при этом с меньшей вероятностью осложнений. Очевидно, что с точки зрения онкологии нет особой разницы, так как речь идет об одной и той же операции и если опыт и умение хирурга на открытой операции не уступает опыту и умению хирурга, выполняющего операцию при помощи робота, то и результат, с онкологической точки зрения, не будет отличаться. Но, принимая во внимание побочные явления такой операции, выбор всегда в пользу использования робота-хирурга.
