Др. Готфрид: Лечение 3 и 4 стадии рака легких
Новые протоколы лечения рака легких, таргетная терапия. Иммунотерапия при раке легких.
Я руковожу онкологическим отделением МЦ «Меир». Стажировку прошла в области заболеваний внутренних болезней. Несколько лет была старшим врачом терапевтического отделения, затем прошла дополнительную специализацию в онкологии. После прошла трехлетнюю стажировку (fellowship) в онкологическом институте Villejuif (Франция) со специализацией по раку легких. Это единственный в Европе медицинский центр, специализирующийся исключительно на раковых заболеваниях. С тех пор, уже около 25 лет, я занимаюсь изучением и лечением рака легких.
В онкозаболеваниях легких различают четыре стадии. На первой и второй стадиях проводится операция. Если, по каким-либо причинам операция противопоказана, то мы используем особую технику облучения – SRS, дающую результат сходный с оперативным вмешательством. Третья стадия – это развитое локальное заболевание и лечится оно комбинированием различных способов. Часть пациентов проходит химиотерапию и облучение и лишь затем операцию. Другим будут показаны только химиотерапия и облучение. Таким образом, некоторые пациенты, которым не была показана операция, могут быть прооперированы после предварительных химио- и радиотерапии.
К сожалению, в большинстве случаев, начальные стадии заболевания проходят бессимптомно, и опухоль обнаруживается уже на метастатической стадии. 10 лет назад лечение было простым и однозначным – все получали схожую химиотерапию, с помощью одного или двух препаратов, в зависимости от общего состояния. При этом не учитывались ни биологические маркеры, ни результаты гистологии, ни общие усилия специалистов из разных областей медицины – все это не имело никакого значения. Теперь мы понимаем цитогенетику опухоли и в зависимости от нее разделяем пациентов, находящихся на метастатической стадии на четыре группы, подбирая для каждой из групп индивидуальное лечение.
Первая группа – в зависимости от гистологии – неплоскоклеточный рак (non-squamous). У представителей этой группы биологический маркер не рассматривается, и они получают химиотерапию с дополнительным применением биологического препарата Avastin (Бевацизумаб), позволяющего нам более глубокое проникновение, лучшие и более длительные результаты лечения.
Вторая, более сложная, группа – плоскоклеточный рак, обычно встречающийся у курильщиков. Эти пациенты получают комбинацию химиотерапии. У небольшой группы (10-20% от общего числа больных), наблюдается мутация гена EGFR. Если при диагностической биопсии обнаруживается данная мутация, то мы подбираем биологическое лечение.
Для мутации EGFR есть три варианта препаратов: первое поколение биопрепаратов – это Тарцева (Tarceva) и Иресса (Iressa), второе поколение – это препарат Афатиниб (Afatinib), для пациентов с мутацией в 19 кодоне. Применение Афатиниба значительно увеличивает продолжительность жизни, по сравнению с химиотерапией, и сейчас должен выйти препарат третьего поколения. Необходимость в смене препаратов возникает из-за того, что в течение примерно 14 месяцев организм больного привыкает к воздействию лекарства и перестает на него реагировать. Новое поколение препаратов поможет справиться с этим явлением. Сейчас данный препарат находится в стадии утверждения, через два-три месяца он должен получить разрешение FDA (Американское Управление по контролю над препаратами) и появиться на мировом рынке.
Четвертая группа очень небольшая – это, в основном, молодые некурящие мужчины. У представителей этой группы наблюдается мутация гена ALK, известного нам ранее в связи с лимфомами. Для лечения у нас есть два вида биологических препаратов в виде таблеток. Оба они утверждены FDA и продлевают жизнь пациентов на долгие годы. Пациентам без мутации EGFR проводится анализ на ALK и для обеих этих мутаций у нас есть лечение.
Существуют различные дополнительные мутации, например BRAF, они присутствуют у менее 1% больных и соответственно крайне редки. В Израиле можно провести полный скрининг 200 генов, понять есть ли мутация и в каком именно гене, но надо понимать, что у этих знаний не всегда есть практическое применение. Для мутаций EGFR и ALK есть лечение, а для всех остальных все еще проводятся клинические исследования.
Новейший способ лечения рака легких – это иммунотерапия. Существуют два лекарства Кейтруда (Пембролизумаб) и Опдиво (Ниволумаб). Кейтруда сейчас у нас проходит исследование для применения «первой линией» лечения, так как препарат доказал свою эффективность при использовании на второй и третьей линии. До сих пор мы использовали Кейтруду только для «второй линии лечения», то есть уже после того, как больной получил химиотерапию. Ниволумаб получил разрешение FDA совсем недавно, буквально несколько дней назад, и мы уже применяем его на второй и третьей линиях пациентам с плоскоклеточным раком легких (Squamous cell).
Приведу пример пациента 56 лет, с плоскоклеточным раком легкого, прошедшего уже две линии лечения (ранее в таком случае нам уже нечего было бы ему предложить). В первый раз он прибыл ко мне на прием с кислородным баллоном сидя в инвалидном кресле из-за сильных болей. Он начал лечение Ниволумаб и уже через три дня не нуждался в кислородном баллоне и встал из инвалидного кресла. После второй порции лекарства (его принимают с периодичностью в две недели) он смог отвезти внучек в кино на своей машине. До этого — он не мог встать из инвалидного кресла и его самого везла жена. Такой реакции организма мы до сих пор ожидали только от биологического лечения и это большой прорыв в нашей области.
Все это результат применения новейших технологий иммунотерапии.
Оба этих лекарства доступны нашим больным. Сейчас находится в разработке еще одно, третье лекарство – это ингибитор PDL, которое мы сможем использовать по завершении клинических испытаний, публикации результатов и утверждения FDA.
На сегодняшний день нет анализа для раннего выявления рака легких, кроме КТ с низким уровнем излучения. Эта проверка существует в Израиле, занимает всего две секунды и является лучшим, хоть и не оптимальным анализом. После 50 лет ее рекомендовано проходить курильщикам и родственникам заболевших. К сожалению, этот анализ зачастую вызывает «ложную тревогу», особенно у курильщиков. Кроме того, встает вопрос, что делать, когда находят образование минимальных размеров, например 4мм. Как часто проходить последующие проверки: каждые три месяца, каждые полгода, раз в год? Когда прекращать проверки? В связи с этим мы ищем новый подход. Сейчас в Израиле ведется разработка способа раннего обнаружения рака легких с помощью простого анализа мочи, о котором станет известно до конца июня 2015, но пока что я не могу распространяться о нем.
В рамках лабораторного исследования были получены отличные результаты, но этого пока недостаточно. Сейчас проводятся сравнительные испытания нового способа на группах здоровых и больных людей, но у нас все еще слишком мало опыта.
Я хочу показать, что в 70-х годах средняя продолжительность жизни пациентов была невелика. Она стала чуть выше в 80-х и еще немного поднялась в 90-х и 2000-х. В 2009, появление на рынке лекарства Avastin, помогло существенно повысить показатели, и наконец, в 2014 произошла настоящая революция, и продолжительность жизни пациентов неизмеримо выросла, особенно по сравнению с 70-ми годами 20-го века. Конечно же, надо иметь в виду, что речь идет только о тех больных, у которых четко определена «цель» для лечения – то есть о пациентах с мутациями EGFR или ALK. К сожалению, у около 48% пациентов эта биологическая «цель» не определена.
Хотя, конечно, со временем это изменится. За последнее десятилетие подход к лечению очень изменился. Приобрели значение и гистология, и маркеры, мы смогли значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Сегодня часть пациентов на метастатической стадии рака легких получают лечение с помощью таблеток. Они приходят раз в месяц-два, чтобы встретиться с врачом. Это концептуальная революция. Даже для меня, врача всю жизнь занимающегося лечением рака легких, видеть, как эти пациенты ведут обычный образ жизни, и иметь возможность лечить их с помощью таблеток — это настоящая революция. Мы сделали огромный шаг вперед в понимании болезни и смогли использовать полученные знания для ее лечения.
