Метастазирующая меланома

Опасность метастазирующей меланомы

Метастазирующая меланома - один из самых агрессивных видов рака. До 2011 года успехи в разработке эффективных методов лечения были минимальными и за три десятилетия только два препарата были утверждены к использованию, причем их эффективность оставляла желать лучшего. С 2011 года были разработаны и утверждены еще восемь новых препаратов и на сегодняшний день можно говорить о новом этапе в лечении этого агрессивного вида рака. До появления современных протоколов лечения метастатической меланомы, о которых я расскажу ниже, статистика выживаемости пациента составляла от 6 до 9 месяцев. Учитывая крайнюю агрессивность заболевания, пациенту с диагнозом распространенная меланома нельзя допускать ни одной ошибки в лечении, так как шансов исправить ошибку на более позднем этапе, скорее всего, не будет.

Как нельзя лечить метастатическую меланому кожи?

Если первичная меланома уже дала удаленные метастазы, то хирургическое лечение уже не показано, так как даже удалив видимые крупные метастазы хирурги не смогут остановить прогрессирование болезни. Причина в том, что кроме видимых крупных опухолей (метастазов) в организме присутствуют и микрометастазы, не видимые глазом и не определяющиеся на визуализационных исследованиях, таких как КТ, МРТ и даже ПЭТ-КТ. Соответственно, удалив несколько видимых опухолей врачи не смогут решить системную проблему, т.е. наличие агрессивных распространяющихся клеток меланомы в организме. Учитывая что меланома, с высокой вероятностью, даст новые удаленные метастазы, хирургическое лечение на этапе распространенного заболевания не показано. Прежде чем перейти к используемым в Западной онкологии методам лечения, еще пару слов о том как меланому лечить не нужно. 

1. Химиотерапия препаратами Дакарбазин, Карбоплатин или Цисплатин - не используется как основное лечение меланомы уже около 7 лет. Причина в том, что данный метод не показал необходимую эффективность, т.е. не доказал увеличение продолжительности жизни пациента по сравнению с альтернативными линиями лечения. Для сравнения, основной протокол химиотерапии для лечения меланомы (Дакарбазин), использовавшиеся до 2011 года, имел менее 15% эффективности (т.н. response rate или "частота объективного ответа").
2. Иммунотерапия препаратом Интерферон, в количестве 3-5 млн. единиц по различным схемам, обычно через день. Данный вид терапии, используемый ранее в лечении меланомы, также не доказал эффективность.
3. Лучевая терапия - меланома плохо реагирует на радиотерапию. По этой причине облучают, в основном, только метастазы головного мозга.

В 2017 году Российское общество клинической онкологии также изменило рекомендации относительно лечения метастазирующей меланомы в сторону отхода от химиотерапии. Вместе с тем, понимая отсутствие реальной возможности предоставить всем пациентам лечение современными, и как следствие, дорогостоящими препаратами, российские онкологи все-таки оставили протоколы химиотерапии как возможные к применению с пометкой "при недоступности биологической и иммунотерапии"... К сожалению, для подавляющего числа россиян данные типы терапии остаются "недоступными" и в 2018 году.

Протоколы и препараты для лечения метастатической меланомы на 2018 год.

В зависимости от стадии заболевания, общего состояния пациента и наличия или отсутствия генных мутаций в клетках меланомы пациенту назначается монотерапия (т.е. лечение одним препаратом) или комбинированная терапия следующими типами лекарств.

1. Биологические препараты, направленные против выявленных у пациента мутаций меланомы (BRAF, KIT). Назначение данных препаратов возможно только после проведения проверки клеток меланомы пациента на мутацию в гене BRAF V600 и/или мутацию в гене KIT и подтверждения наличия данных мутаций. По статистике, около 50% всех опухолей меланомы имеют данные мутации. Данное лечение показано пациентам с особенно агрессивным течением заболевания с обширным метастатическим поражением и вовлечением жизненно важных органов. Преимущество данного лечения в быстром и выраженном эффекте (иногда в течение двух недель), проявляющемся в уменьшении и/или исчезновении метастазов. Недостаток лечения в относительно коротких сроках его действия, в среднем от 6 до 12 месяцев, в зависимости от комбинации. Эффективность данных препаратов более 50%.
   • Вемурафениб (Зельбораф / Zelboraf)
   • Дабрафениб (Тафинлар / Tafinlar)
   • Кобиметиниб (Котелик / Cotellic)
   • Иматиниб
2. Иммунотерапия, т.н. ингибиторы контрольных точек иммунного ответа. Данное лечение позволяет иммунной системе человека "распознавать" клетки меланомы и, как следствие, атаковать их. В отличие от химиотерапии, раковые клетки при данном лечении уничтожаются не токсичным препаратом, а самой иммунной системой человека. Как следствие, иммунотерапия переносится значительно легче, чем химиотерапия, и лечение проходит при минимальных побочных явлениях. Но главным преимуществом иммунотерапии перед химиотерапией, безусловно, является не низкая токсичность, а более высокая эффективность и что еще более важно, продолжительный эффект. Обычно данный вид терапии начинает действовать через три-пять месяцев и поэтому в меньшей степени подходит пациентам с крайне агрессивной меланомой и наличием множественных метастазов в жизненно важных органах. Средняя эффективность иммунотерапии составляет около 40%.
   • Пембролизумаб ( Кейтруда / Keytruda )
   • Ниволумаб ( Опдиво / Opdivo )
   • Ипилимумаб (Ервой / Ervoy )

В последние годы по всему миру ведутся клинические исследования комбинированных протоколов лечения метастатической меланомы. Учитывая новизну и крайне высокую стоимость данных препаратов, число пациентов, получивших комбинированные схемы лечения, еще не велико. Вместе с тем, комбинированные схемы, судя по первичным данным, показывают более высокую эффективность, по сравнению с монотерапией. Для примера, одной из распространенных комбинированных схем лечения является назначение Ниволумаба с Ипилимумабом (Опдиво + Ервой). Данное лечение позволяет одновременно воздействовать сразу на две контрольных точки иммунного ответа PD-1 и CTLA-4, повышая тем самым эффективность лечения. В 2016 - 2017 годах в Израиле проводилось клиническое исследование комбинированного протокола Пембролизумаб + Дабрафениб +  Траметиниб. Официальные данные еще не опубликованы, но уже есть первые оптимистичные сведения относительно эффективности данного лечения.

Где лечить меланому?

При лечении любого онкологического заболевания важность правильного выбора клиники и врача трудно переоценить. Особенно это важно при лечении крайне агрессивных опухолей, таких как меланома. Причина в том, что из-за крайней агрессивности заболевания, зачастую, допущенные ошибки невозможно исправить на более поздних этапах. Поэтому, прежде чем начинать лечение стоит узнать какой опыт в лечении меланомы назначаемыми протоколами имеется у конкретной больницы и врача.

"В теории, нет никакой разницы между теорией и практикой. Но на практике, эта разница имеется"

Стоит обращаться только к онкологам, имеющим узкую специализацию в лечении меланомы, и обладающим многолетним опытом в назначении современных протоколов лечения. Также, важно количество пациентов с данным диагнозом, получивших определенный протокол лечения у данного специалиста. В случае, если онколог еще не имеет прямого опыта в лечении нескольких сотен пациентов данным протоколом, то в сложных пограничных ситуациях он вряд ли сможет принять правильное решение. Учитывая, что меланома - заболевание редкое, и исходя из вышеуказанных критериев, число необходимых специалистов в каждой стране исчисляется единицами. В России и других странах СНГ таких специалистов, возможно, нет в принципе, так как новые препараты до сих пор недоступны подавляющему числу пациентов и не понятно откуда у онколога наберутся многие десятки или тем более сотни пациентов. Сразу оговорюсь, я не считаю, что с любым онкологическим диагнозом необходимо срочно лететь на лечение за границу. Правильное решение должно учитывать сложность диагноза, возможности пациента и медицинских центров, в которых он может получить лечение по месту жительства. Но в лечении меланомы - компромиссов, на мой взгляд, быть не может. На 2018 год лишь считанные клиники и специалисты в мире обладают необходимым опытом в лечении меланомы. Уникальность Израиля в плане лечения меланомы в том, что с одной стороны число больных меланомой достаточно велико (из-за "агрессивного" солнца), а с другой стороны - Израиль является одним из мировых лидеров в лечении рака. По данным организации ОЭСР (сообщество развитых стран) на 2017 год, Израиль является одним и лидеров по параметру выживаемости онкологических пациентов.

Где в Израиле лечат меланому?

При каждой крупной больнице есть отделение онкологии и онколог, ведущий пациентов с меланомой. Вместе с тем, по вышеописанным причинам, этого не достаточно. Начальные схемы лечения, назначаемые в соответствии с международными протоколами, едины для всех израильских больниц, но важные решения, принимаемые врачом в процессе лечения, во многом зависят от его личного опыта и опыта других врачей отделения. Поэтому если уже вы решили лечиться в Израиле, то желательно выбрать медицинский центр и врача, обладающих существенным опытом в лечении данного заболевания.

• МЦ Рабин (больница Бейлинсон) - онколог д-р Эндлер.
• МЦ Шиба (Тель ХаШомер) - онкологи: проф. Шехтер и  д-р Шапира.
• МЦ Ихилов (Сораски) - онколог проф. Рон

Не стоит автоматически выбирать самого раскрученного специалиста, так как зачастую это дороже и не более эффективно, чем при выборе его опытного но менее известного коллеги. Особенно стоит остерегаться не пропорционально раскрученных имен (в любой стране и сфере медицины). Если эти имена указаны в каждом издании и интервью, то, за редким исключением, лечиться у таких специалистов - это сомнительное удовольствие. Если вам необходима рекомендация или помощь в выборе врача, напишите на [email protected]

Ссылки на исследования и факты приведенные в статье

1. http://www.oecd.org/els/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm
2. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2017/recoms2017_14.pdf
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744430/
4. https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/about/new-research.html

Ведущие специалисты по метастазирующей меланоме

• 

  Доктор Рони Шапира

  Иммунотерапия, Меланома, Рак кожи
  Подробнее
• 

  Доктор Даниэль Эндлер

  Иммунотерапия, Меланома, Рак кожи
  Подробнее
• 

  Профессор Яков Шехтер

  Дерматология, Клиническая онкология, Меланома, Онкология, Радиология
  Подробнее
• 

  Профессор Илан Рон

  Меланома, Онкологические заболевания системы жкт, Онкология, Радиология, Рак груди, Химиотерапия
  Подробнее

Показать всех врачей